Предоставление сведений (студенты)

ФИО и дата рождения

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Факультет

Группа:

Сведения о состоянии

Дата вакцинации вторым компонентом:

Не вакцинировался

Дата результата анализа
с положительным результатом
АТ к COVID-19:

Анализ проведен

Не сдавал(-а) анализ

Перенесенное заболевание
(с … по …, указать
наличие эпид.номера «+»):

Имеются медицинские
противопоказания к вакцинации:

Прикрепленные документы

Подтверждение и согласие на обработку

Подтверждаю, что загруженный мной файл содержит в себе достоверные сведения. Заполняя настоящую форму, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Pavlov University

Предоставление сведений (студенты)

1SPbGMU